Prescription pour l'oxygénothérapie 2

prescription longue durée pour les médecins pneumologues.

Prescription Aperçu

Prescription*:

A) Indications générales Aperçu

A) Indications générales
Titre*:

B) Diagnostic principal Aperçu

B) Diagnostic principal

C) Examens obligatoires Aperçu

C) Examens obligatoires
Titre*:
Fonctions pulmonaires (% valeur théorique):
%
%
Labo*:
g%
g%
(1) au repos (sans O2):
%
2) au repos (après > 30 minutes O2):
%
(3) test d’effort standardisé (sans O2):
%
(4) test d’effort standardisé (avec O2):
(3) et (4) obligatoire en cas de prescription d’oxygène liquide
%

D) Prescription pour thérapie Aperçu

D) Prescription pour thérapie avec
Prescription pour thérapie avec:
Cuve d'oxygène liquide

Cuve stationnaire avec portable inclus.

Mobilité supérieure à 4h /j.

Le modèle de portable sera adapté par la LPV si nécessaire.

Concentrateur
Type de concentrateur:

Système déambulatoire, appareil mobile non prévu pour une utilisation 24h/24h.

Appareils disponibles:
heures / jour
l/min
l/min
heures / jour
Mode d’appl.:

E) Prescription de conseils et soins ambulatoire ou à domicile Aperçu

Prescription de conseils et soins ambulatoire ou à domicile (selon accord supplétif Ligue pulmonaire/Assureurs du 1.1.2015)
Prescription pour thérapie avec:

Attention, ce choix implique que nous ne ferons pas de prestations de conseils et soins infirmiers, nous assurons uniquement le contrôle technique de l’appareil du patient

Seuil de référence en minutes

  1. Facturation selon besoin effectif /prestation.
  2. La prescription médicale est délivrée pour 6 mois, elle se reconduit automatiquement pour 6 mois supplémentaires.
  3. En cas de besoin accru en soins, remplir le formulaire 6.

1ère année: 300 minutes

Années suivantes: 150 minutes

F) Médecins Aperçu

F) Médecins

Merci d’apposer le tampon, indiquer le numéro de téléphone et signer la case "Signature + Timbre" sur la prescription imprimée pour la valider.

Le PDF s'ouvrira dans quelques secondes, vous pourrez ensuite l'imprimer.

Important:

LIGUEPULMONAIRE Vaud